上肢・前腕の骨折について

 当院では、上腕骨折に続き、前腕骨折について解説です。

前腕の骨折は、骨折の部位や形態によりさまざまな種類や分類が存在しますが、それぞれの特徴を正確に見極め、最適な治療法を選択することが重要です。

私たちは、最新の医学的エビデンスに基づいた診断と治療を徹底し、必要に応じて整形外科の専門医と連携しながら、患者様一人ひとりに最適な治療計画を提供しています。

1. 橈骨近位端部骨折

橈骨の肘関節に近い部分の骨折です。

• 種類
  • 橈骨頭骨折（とうこつとうこっせつ）。
  • 橈骨頚部骨折（とうこつけいぶこっせつ）。
• 好発年齢
  • 橈骨頭骨折は成人に多いとされています。
  • 橈骨頚部骨折は小児に多いとされています。
• 発生機序
  • 主に介達外力によって発生します。
  • 介達外力によるものは、肘を軽く屈曲し、前腕を回内させた状態で軸圧がかかる場合や、外反ストレスが加わることで発生します。
  • 直達外力による発生はまれです。
  • 橈骨頭骨折は、肘伸展位で手をついて転倒した際に発生することがあります。
• 症状
  • 橈骨頭は上腕骨小頭と関節面を形成しているため、転位が増大すると肘の屈伸運動や回旋運動に制限がみられます。
  • 小児の場合、橈骨頚部骨折の許容範囲は30度までとされており、それ以上の傾斜がある場合は徒手整復が必要とされます。
• 整復
  • 橈骨頭骨折・橈骨頚部骨折ともに整復が試みられ、屈曲転位が残る場合は**観血療法（手術）**が推奨されます。
  • 一番突出している部分を母指で押し込んで整復する方法があります。
  • 橈骨頭骨折の整復操作では、肘関節伸展位で牽引をかけ、内反強制しながら骨頭を突き上げるように内上方へ押し上げます。
• 予後
  • 肘関節の伸展制限を残すことがあります。

2. 前腕の骨折を伴う脱臼・前腕骨の脱臼

前腕の骨折はしばしば脱臼を伴ったり、前腕骨の脱臼自体が問題となることがあります。

• 肘関節脱臼（前腕両骨後方脱臼）
  • 好発頻度: 肩関節に次いで好発部位の2位であり、青壮年に多く発生します。
  • 種類: ほとんどが前腕両骨の後方脱臼です。
  • 病態: 関節包の前面が破れることがあります。
  • 症状: 肘関節は軽度屈曲位（30～40°）で弾発性固定を呈します。上腕骨顆上骨折（伸展型）との鑑別には、ヒューター線やヒューター三角の確認が重要です。
  • 固定: 約3週間の固定の後、吊り包帯を使用します。
  • 合併症: 上腕骨内側上顆、外顆、尺骨鈎状突起、橈骨頭の骨折を合併することがあります。また、橈骨神経、尺骨神経、正中神経の損傷や、骨化性筋炎を合併する可能性もあります。
• 橈骨頭脱臼（モンテギア骨折に合併）
  • 多くの場合、**モンテギア骨折（Montggia fracture）**に合併して発生します。モンテギア骨折は、尺骨の骨折と橈骨頭の脱臼を伴うものです。
  • 橈骨頭は前方に脱転することが多く、橈骨神経の損傷を合併しやすい傾向があります。
  • 治療の原則: モンテギア骨折の場合、まず骨折を先に整復することが重要です。
• 遠位橈尺関節脱臼（えんいとうしゃくかんせつだっきゅう）
  • 分類:
    • 背側脱臼: 手の過度な回内強制によって発生します。
    • 掌側脱臼: 手の過度な回外強制によって発生します。
    • 橈尺関節の離開。
  • 整復:
    • 背側脱臼の場合、肘関節90°屈曲位で末梢牽引を行い、橈屈・回外と同時に尺骨頭・橈骨頭を押し付けて整復します。
    • 掌側脱臼の場合、肘関節90°屈曲位で末梢牽引を行い、回内・尺屈と同時に尺骨頭・橈骨頭を押し付けて整復します。
  • 固定: 肘関節90°屈曲、前腕中間位で、上腕骨遠位端からMP関節までを固定します。
• 肘内障（ちゅうないしょう）
  • 小児に多い橈骨頭の亜脱臼です。
  • 橈骨の輪状靱帯が橈骨頭から外れた状態を指します。
  • 腕を強く引っ張られた際に発生することが多いです。
  • 症状: 子供が泣き、患側の手を使わず、お菓子を与えても使おうとしないことがあります。前腕回外位で痛みが強くなる特徴があります。
  • 整復法: 橈骨頭を保持し、軽い回内位から屈曲させるだけで整復可能な場合が多いです。うまくはまらない場合は、回外させながら屈曲させると整復できることがあります。腫れがひどい場合は、翌日の整復でも問題ないとされています。

3. 前腕骨折に関連する合併症・後遺症

前腕の骨折や損傷は、様々な合併症や後遺症を引き起こす可能性があります。

• フォルクマン拘縮（こうしゅく）
  • 外傷などによる**筋の血行障害（阻血）**が原因で、筋組織が持続的な瘢痕組織になり、不可逆性の拘縮を起こすものです。
  • 前腕屈筋群の筋区画内圧が上昇し、正中神経や尺骨神経が圧迫されることで神経の変性が起こり、最終的にフォルクマン拘縮に至ります。
  • 症状としては、手関節の軽度掌屈、MP関節の過伸展、PIP・DIP関節の屈曲といった特徴的な手の肢位を呈します。
• 橈骨神経麻痺（とうこつしんけいまひ）
  • 上腕骨骨幹部骨折の合併症として、橈骨神経麻痺が発生することがあります。
• 遅発性尺骨神経麻痺（ちはつせいしゃっこつしんけいまひ）
  • 上腕骨外顆骨折の合併症として発生することがあります。
  • 外反肘（肘関節の外反変形）が原因で発生しやすく、内反肘になることが多い上腕骨顆上骨折とは対照的です。
• 手根管症候群（しゅこんかんしょうこうぐん）
  • 手根管内を通る正中神経が圧迫されることで生じます。
  • 症状として、母指、示指、中指のしびれや、母指球筋の萎縮、母指対立筋の萎縮、猿手（さるて）などがみられます。
  • コーレス骨折や月状骨脱臼、ガングリオンなどが続発・合併することもあります。
• ギヨン管症候群（Guyon管症候群）
  • ギヨン管内で尺骨神経が圧迫されることで生じます。
  • 症状として、第4・5指のしびれ、掌内筋（小指球筋）の筋力低下、鷲手変形などがみられます。

前腕の骨折は、その部位や骨折のタイプ、合併症によって治療法や予後が大きく異なります。

At our hospital, we provide an overview of humeral fractures followed by forearm fractures.

Forearm fractures can be classified into various types depending on the location and morphology of the fracture. Accurately identifying each type and its characteristics is crucial for selecting the most appropriate treatment.

We are committed to diagnostic and therapeutic approaches based on the latest medical evidence. When necessary, we collaborate closely with orthopedic specialists to develop the most suitable treatment plans tailored to each patient.

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1. Proximal Radius Fractures

These are fractures of the part of the radius near the elbow joint.

Types:

• Radial head fracture
• Radial neck fracture

Prevalence:

• Radial head fractures are more common in adults.
• Radial neck fractures are more frequent in children.

Mechanism of Injury: Primarily caused by indirect external force.

• External force mechanisms include when the elbow is slightly flexed and the forearm is pronated under axial load, or when valgus stress is applied.
• Direct trauma is rare.
• Radial head fractures can occur when falling onto an outstretched hand with the elbow extended.

Symptoms: Since the radial head articulates with the capitulum of the humerus, increased displacement can restrict elbow flexion, extension, and rotational movements. In children, the acceptable angulation in radial neck fractures is up to 30 degrees; beyond this, closed reduction is typically necessary.

Reduction: Both radial head and neck fractures are attempted to be realigned conservatively; if residual angulation remains, surgical intervention is recommended. One technique involves pressing the prominent fragment with the thumb. For radial head fractures, reduction involves traction with the elbow extended, while applying varus stress and elevating the radial head upwards.

Prognosis: There may be residual restriction of elbow extension.

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2. Dislocations and Fractures of the Forearm

Forearm fractures often accompany dislocations, or the dislocation of the forearm bones may be the primary issue.

Elbow Dislocation (Posterior Dislocation of Both Forearm Bones)

Prevalence: Second most common dislocation after the shoulder, often occurring in young adults.

Type: Almost all are posterior dislocations of both forearm bones.

Pathophysiology: The anterior joint capsule may rupture.

Symptoms: The elbow remains in slight flexion (30-40°) with a reducible or palpable sublimation. Differentiating from an extension-type distal humerus fracture requires checking the radiating lines (Hilton's line) and the appearance of the trochlear notch.

Immobilization: Fix the joint for about three weeks, followed by the use of a sling.

Complications: May include fractures of the medial or lateral condyles of the humerus, olecranon, or radius head. Nerve injuries involving the ulnar, radial, or median nerves, as well as heterotopic ossification, are also possible.

Radial Head (Monteggia) Fracture-Dislocation

Typically associated with: Monteggia fracture — a fracture of the ulna with dislocation of the radial head.

Description: Radial head often dislocates anteriorly, with a tendency for the radial nerve to be injured.

Treatment: It's essential to first reduce the fracture before addressing the dislocation.

Distal Radioulnar Joint Dislocation

Types:

• Dorsal dislocation: caused by excessive pronation.
• Volar dislocation: caused by excessive supination.

Reduction:

• Dorsal dislocation: apply traction with the elbow flexed at 90°, simultaneously pronating and ulnar deviating to reduce the radius and ulna.
• Volar dislocation: similar traction with the elbow flexed, but with supination and ulnar deviation.

Fixation: Fix the joint with the elbow at 90° flexion and the forearm in a neutral position, immobilizing from the distal humerus to the metacarpophalangeal joints.

Pulled Elbow (Nursemaid's Elbow)

Common in children: This is a subluxation of the radial head.

Mechanism: Usually occurs when a child's arm is suddenly pulled.

Symptoms: The child may cry and refuse to use the affected arm; even offering treats may not encourage use. Symptoms worsen with forearm supination.

Reduction: Usually, grasp the radial head and gently supinate and flex the elbow; if it doesn't reduce easily, try pronating while flexing. Swelling may delay reduction, but waiting until the next day is acceptable.

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3. Complications and Sequelae of Forearm Fractures

Forearm fractures and injuries may lead to various complications.

Volkmann's Contracture: An irreversible contracture caused by muscle ischemia due to increased compartment pressure within the forearm musculature. It typically results from injury-induced hemorrhage or swelling leading to nerve and muscle damage, especially affecting the flexor muscles, causing characteristic deformities such as mild wrist flexion, MP joint hyperextension, and PIP/DIP flexion.

Radial Nerve Palsy: Can occur as a complication of humeral shaft fractures, leading to wrist drop and sensory deficits.

Delayed Ulnar Nerve Palsy: Typically develops after lateral condyle fractures or olecranon fractures, often due to valgus deformity (valgus elbow). It results in motor and sensory loss in the ulnar nerve distribution.

Carpal Tunnel Syndrome: Compression of the median nerve within the carpal tunnel may result from associated fractures, manifesting as numbness in the thumb, index, and middle fingers, thenar muscle wasting, and weakness.

Guyon’s Canal Syndrome: Ulnar nerve compression at the wrist causes numbness in the 4th and 5th fingers, intrinsic hand muscle weakness, and deformities like ulnar claw (wrist flexed, fingers extended).

The nature of treatment and prognosis for forearm fractures vary significantly depending on the fracture location, type, and the presence of associated injuries or complications.